Aortic Counterpulsation Therapy in Patients with Advanced Heart Failure: Analysis of the TBRIDGE Registry / Terapia de Contrapulsação Aórtica em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Avançada: Análise do Registro TBRIDGE

Abstract Background: The use of aortic counterpulsation therapy in advanced heart failure is controversial. Objectives: To evaluate the hemodynamic and metabolic effects of intra-aortic balloon pump (IABP) and its impact on 30-day mortality in patients with heart failure. Methods: Historical prospective, unicentric study to evaluate all patients treated with IABP betwen August/2008 and July/2013, included in an institutional registry named TBRIDGE (The Brazilian Registry of Intra-aortic balloon pump in Decompensated heart failure - Global Evaluation). We analyzed changes in oxygen central venous saturation (ScvO2), arterial lactate, and use of vasoactive drugs at 48 hours after IABP insertion. The 30-day mortality was estimated by the Kaplan-Meier method and diferences in subgroups were evaluated by the Log-rank test. Results: A total of 223 patients (mean age 49 ± 14 years) were included. Mean left ventricle ejection fraction was 24 ± 10%, and 30% of patients had Chagas disease. Compared with pre-IABP insertion, we observed an increase in ScvO2 (50.5% vs. 65.5%, p < 0.001) and use of nitroprusside (33.6% vs. 47.5%, p < 0.001), and a decrease in lactate levels (31.4 vs. 16.7 mg/dL, p < 0.001) and use of vasopressors (36.3% vs. 25.6%, p = 0.003) after IABP insertion. Thirty-day survival was 69%, with lower mortality in Chagas disease patients compared without the disease (p = 0.008). Conclusion: After 48 hours of use, IABP promoted changes in the use of vasoactive drugs, improved tissue perfusion. Chagas etiology was associated with lower 30-day mortality. Aortic counterpulsation therapy is an effective method of circulatory support for patients waiting for heart transplantation.

Resumo Fundamento: A utilização da terapia de contrapulsação aórtica na insuficiência cardíaca avançada é controversa. Objetivos: Avaliar o efeito hemodinâmico e metabólico do balão intra-aórtico (BIA) e seu impacto sobre a mortalidade em 30 dias em pacientes com insuficiência cardíaca. Métodos: Estudo prospectivo histórico, unicêntrico, avaliando todos os pacientes tratados com BIA entre agosto/2008 e julho/2013, incluídos em registro institucional denominado TBRIDGE (The Brazilian Registry of Intra-aortic balloon pump in Decompensated heart failure - Global Evaluation). Analisaram-se variações na saturação venosa central de oxigênio (SVO2), lactato arterial e uso de fármacos vasoativos 48 horas após instalação do dispositivo. A mortalidade em 30 dias foi estimada pelo método de Kaplan-Meier e diferenças entre subgrupos foram avaliadas pelo teste de Log-rank. Resultados: Foram incluídos 223 pacientes com idade média de 49 ± 14 anos, fração de ejeção do ventrículo esquerdo média de 24 ± 10%, sendo 30% acometidos por Doença de Chagas. Em comparação à pré-instalação do BIA, após a instalação, houve aumento da SVO2 (51% vs. 66%, p < 0,001) e no uso de nitroprussiato (34% vs. 48%, p < 0,001), além de redução do lactato (31 vs. 17 mg/dL, p < 0,001) e no uso de vasopressores (36% vs. 26%, p = 0,003). A sobrevida em 30 dias foi de 69%, com menor mortalidade nos pacientes chagásicos comparativamente aos não chagásicos (p = 0,008). Conclusão: Nas primeiras 48 horas de utilização, o BIA promoveu mudança no uso de fármacos vasoativos e melhora da perfusão tecidual. A etiologia chagásica associou-se a menor mortalidade em 30 dias. A terapia de contrapulsação aórtica mostrou-se opção eficaz de suporte circulatório em pacientes candidatos a transplante cardíaco.

Atualização no manejo clínico do choque cardiogênico / Update on clinical management of cardiogenic shock

O choque cardiogênico é uma síndrome clínica caracterizada por hipoperfusão tecidual secundária à disfunção cardíaca, na ausência de hipovolemia. A etiologia principal é o infarto agudo do miocárdio com falência de ventrículo esquerdo, embora existam outras causas relevantes, como complicações mecânicas do infarto, miocardites, evolução de cardiomiopatias, valvopatias agudas não isquêmicas e cardiomiopatia induzida pelo estresse, por exemplo. Apesar dos avanços terapêuticos, persiste como uma afecção de elevada mortalidade e sua incidência não se modificou significativamente nas últimas décadas. A instalação do choque em pacientes com síndromes coronarianasagudas ocorre mais frequentemente após a internação hospitalar, ressaltandoa importância da identificação de preditores e da monitorização de sinais precoces de hipoperfusão tecidual para pronta intervenção. O diagnóstico é essencialmente clínico e alguns exames subsidiários, como eletrocardiograma, marcadores de necrose miocárdica,ecocardiograma e cineangiocoronariografia, que são importantes para a definição da etiologia, estratificação da gravidade e do prognóstico. O manejo adequado dos pacientes requer avaliação dos parâmetros de macro e micro-hemodinâmica. Os principais objetivos terapêuticos incluem a restauração precoce da perfusão tecidual sistêmica ea recuperação da função ventricular. O tratamento inclui medidas gerais para pacientes com choque como ajuste de volemia e adequação da perfusão tecidual com uso de inotrópicos, vasopressores e dispositivos de assistência ventricular, além de medidasespecíficas, direcionadas para a etiologia do choque, como a revascularização precoce nas síndromes coronarianas agudas...

Cardiogenic shock is a clinical syndrome characterized by tissue hypoperfusionsecondary to cardiac dysfunction, in the absence of hypovolemia. Left ventricular failure complicating acute myocardial infarction is the main cause, although other relevant causes include mechanical complications of infarction, myocarditis, progression of cardiomyopathies, acute non-ischemic valvular heart disease, and stress-induced cardiomyopathies, for example. Despite therapeutic advances, it persists as a condition of high mortality, and its incidence has not changed significantly in the last decades.The onset of cardiogenic shock in patients with acute coronary syndromes frequently occurs after hospital admission, reinforcing the importance of identifying predictors and monitoring early signs of tissue hypoperfusion for prompt intervention. The diagnosisis essentially clinical plus some additional tests such as electrocardiogram, myocardial necrosis markers, echocardiogram, and coronary angiography, which are important fordefining the etiology, stratification of severity and prognosis. Proper management of patients requires assessment of macro- and micro-hemodynamic parameters. The maintherapeutic goals include early restoration of tissue perfusion and recovery of ventricular function. Treatment includes general medical care for patients with shock as optimizingvolemia and adjusting of tissue perfusion with inotropic agents, vasopressors and ventricular assist devices, as well as specific interventions focused on the shock etiology, like early revascularization in acute coronary syndromes...

Avaliação da função autonômica em portadores de cardiomiopatia hipertrófica com e sem síncope / Evaluation of the autonomic function in patients with hypertrophic cardiomyopathy with and without syncope

FUNDAMENTO: Diversos mecanismos podem estar envolvidos no desencadeamento da síncope em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (CMH), incluindo colapsos hemodinâmicos que podem estar relacionados a um desequilíbrio autonômico. OBJETIVO: Avaliar e comparar a função autonômica de pacientes que apresentam CMH com síncope inexplicada (SI) com os que não apresentam síncope. MÉTODOS: Trinta e sete pacientes foram incluídos, sendo 16 com SI e 21 sem síncope. Sua função autonômica foi avaliada por sensibilidade barorreflexa (SB) espontânea e induzida por fenilefrina, pela variabilidade da frequência cardíaca (VFC) no domínio do tempo durante o Holter de 24 horas e no domínio da frequência (análise espectral), ambos em decúbito dorsal e no teste de inclinação (TI) a 70º. RESULTADOS: A SB espontânea mostrou-se semelhante em ambos os grupos (16,46 ± 12,99 vs. 18,31 ± 9,88 ms/mmHg, p = 0,464), assim como a SB induzida por fenilefrina (18,33 ± 9,31 vs. 15,83 ± 15,48 ms/mmHg, p = 0,521). Não foram observadas diferenças no SDNN (137,69 ± 36,62 vs . 145,95 ± 38,07 ms, p = 0,389). O grupo com síncope apresentou um RMSSD significativamente menor (24,88 ± 10,03 vs. 35,58 ± 16,43 ms, p = 0,042) e tendência a menor pNN50 (4,51 ± 3,78 vs . 8,83 ± 7,98%, p =0,085) e a menores valores do componente de alta frequência da análise espectral da VFC em repouso (637,59 ± 1.295,53 vs. 782,65 ± 1.264,14 ms2 , p = 0,075). Nenhuma diferença significativa foi observada em resposta ao TI (p = 0,053). A sensibilidade, especificidade e acurácia do TI na identificação da etiologia da SI em pacientes com CMH foram 6%, 66% e 40%, respectivamente. CONCLUSÃO: Observou-se tônus parassimpático mais baixo em pacientes com CMH e SI, mas a relevância clínica deste achado ainda não está clara. O TI não é uma ferramenta vantajosa para avaliar a origem da síncope em tais doentes, principalmente por causa da sua baixa especificidade.

BACKGROUND: Several mechanisms may be involved in the trigger of syncope in patients with hypertrophic cardiomyopathy (HCM), including hemodynamic collapses that might be related to an autonomic imbalance. OBJECTIVE: To evaluate and compare the autonomic function of patients presenting HCM with unexplained syncope (US) to those without syncope. METHODS: Thirty-seven patients were included, 16 with US and 21 without syncope. Their autonomic function was assessed by spontaneous and phenylephrine induced baroreflex sensitivity (BRS), by heart rate variability (HRV) in time domain during 24-hour Holter and in frequency domain (spectral analysis), both in supine position and at 70º head-up tilt (HUT). RESULTS: The spontaneous BRS was similar in both groups (16,46 ± 12,99 vs. 18,31 ± 9,88 ms/mmHg, p = 0,464), as was phenylephrine-induced BRS (18,33 ± 9,31 vs. 15,83 ± 15,48 ms/mmHg, p = 0,521). No differences were observed in SDNN (137,69 ± 36,62 vs . 145,95 ± 38,07 ms, p=0,389). The group presenting syncope had a significantly lower RMSSD (24,88±10,03 vs. 35,58 ± 16,43 ms, p = 0,042) and a tendency to lower pNN50 (4,51 ± 3,78 vs . 8,83 ± 7,98%, p =0,085) and lower values of the high frequency component of HRV spectral analysis at rest (637,59±1.295,53 vs. 782,65±1.264,14ms2, p=0,075). No significant difference was observed in response to HUT (p = 0,053). HUT sensitivity, specificity and accuracy in identifying the etiology of US in HCM patients were 6%, 66% and 40%, respectively. CONCLUSIONS: A lower parasympathetic tone was observed in HCM patients with US, but the clinical relevance of this finding remains unclear. HUT is not a valuable tool for evaluating the origin of syncope in these patients, mainly because of its poor specificity.

Avaliação da função autonômica em portadores de cardiomiopatia hipertrófica com e sem síncope / Assessment of autonomic nervous function in patients with hypertrophic cardiomyopathy with and without syncope

INTRODUÇÃO: Síncope inexplicada é considerada um fator de risco de morte súbita na cardiomiopatia hipertrófica (CMH). Em sua patogênese estão envolvidos mecanismos diversos, incluindo a dificuldade de adaptação da resistência vascular sistêmica ao exercício e ao estresse ortostático, que pode ser influenciada por uma disfunção do sistema nervoso autônomo. Os objetivos deste estudo foram comparar a função nervosa autonômica em portadores de CMH com e sem síncope, bem como avaliar o valor diagnóstico do teste de inclinação (TI) na investigação de síncope nessa população. MÉTODOS: Foram incluídos 37 pacientes, 16 com síncope inexplicada à avaliação rotineira e 21 sem síncope. A função nervosa autonômica foi medida pela sensibilidade do barorreflexo (BR) espontâneo e do induzido por fenilefrina e pela variabilidade da freqüência cardíaca (VFC). As variáveis da VFC consideradas no domínio do tempo foram: desvio-padrão de todos os intervalos RR normais (SDNN); raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre intervalos RR normais adjacentes (RMSSD); e percentagem de intervalos RR adjacentes com diferença superior a 50 ms (pNN50), durante o eletrocardiograma de 24 horas. No domínio da freqüência, foram considerados os componentes de alta, baixa e muito baixa freqüência e a densidade total do espectro, tanto em valores absolutos como em unidades normalizadas, em repouso e aos 60 graus de inclinação. As medidas da pressão arterial sistólica e diastólica, batimento a batimento, e as medidas do índice sistólico, do índice cardíaco e da resistência vascular sistêmica, obtidas pela cardiografia por impedância, foram comparadas, entre os grupos, a 0, 30 e 60 graus de inclinação. O TI consistiu na exposição dos pacientes a 60º de inclinação por 40 minutos, ou até uma resposta positiva. RESULTADOS: A sensibilidade do BR, tanto espontâneo (16,46±12,99 vs 18,31±9,88 ms/mmHg, p=0,464) como induzido por fenilefrina (18,33±9,31 vs 15,83±15,48 ms/mmHg, p=0,521)...

BACKGROUND: Unexplained syncope is considered a risk factor for sudden death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM). Several mechanisms are involved in its pathogenesis, including the difficulty in adaptation of the systemic vascular resistance to exertion and to orthostatic stress, which may be influenced by a dysfunction of the autonomic nervous system. The purposes of this study were to compare the autonomic nervous function in patients with HCM with and without syncope and to assess diagnostic value of the head-up tilting test (HUT) in this population. METHODS: Thirty seven patients were included: 16 with unexplained syncope at routine evaluation and 21 without syncope. The autonomic nervous function was assessed by spontaneous and phenylephrine-induced baroreflex sensitivity (BRS) and by heart rate variability (HRV). Considered HRV variables in time domain were: standard deviation of normal RR intervals (SDNN), root mean square of successive differences (RMSSD), and percentage of adjacent normal RR intervals which differ by at least 50 ms (pNN50), during 24 hours electrocardiogram recording. In frequency domain, high, low and very low frequency bands and the spectrum total power density were considered, both in absolute values and in normalized units, at rest and at 60-degree tilting. Measures of systolic and diastolic blood pressure, beat to beat, and measures of stroke index, cardiac index, and systemic vascular resistance, obtained by impedance cardiography, were compared between the groups, at 0-, 30- and 60-degree tilting. The HUT consisted in exposure to 60º for 40 minutes, or until a positive response. RESULTS: Spontaneous BRS measures were similar between the syncope and non-syncope groups (16.46±12.99 vs 18.31±9.88 ms/mmHg, p=0.464), as well as phenylephrine induced BRS (18.33±9.31 vs 15.83±15.48 ms/mmHg, p=0.521). No differences were found between SDNN values (137.69±36.62 vs 145.95±38.07 ms, p=0.389). The syncope group presented lower values...

Diagnóstico de síncope / Diagnosing syncope

Síncope é um sintoma multifatorial de dificil diagnóstico. O objetivo desta revisão é abordar o diagnóstico diferencial das síncopes, cujo prognóstico é variável, incluíndo pacientes com alto risco de morte súbita e indivíduos com grande comprometimento da qualidade de vida. A abordagem do paciente com síncope, realizada por profissionais especializados e organizados em Unidades de Investigação de Síncope, muito tem facilitado o esclarecimento etiológico desse sintoma, diminuindo o tempo, os custos e a necessidade de internações.

Syncope, a symptom with multiple possible etiologies is frequently difficult to diagnose. The aim of this manuscript is to review the differential diagnosis of syncope, how to identify high risk patients and also the benign causes that compromise quality of life. The management of patients with syncope performed by specialists organized in Syncope Units is a new tool to facilitate the diagnosis, decreasing hospital admissions and promoting a better cost effectiveness.